Formulier inkomsten en uitgaven

Aan de hand van onderstaand formulier kun u ons informeren omtrent de inkomsten en uitgaven van u en uw eventuele partner. Naast deze informatie hebben wij eveneens bewijsstukken nodig zoals bijvoorbeeld –indien van toepassing- een kopie van de huurovereenkomst, een loonstrook of uitkeringsspecificatie van de afgelopen drie maanden alsmede een recent bankafschrift van de afgelopen maand waaruit alle bij- en afschrijvingen blijken.

Voor de berekening van de beslagvrije voet of het beoordelen c.q. het treffen van een betalingsregeling dienen wij te beschikken over onderstaande gegevens en voormelde bewijsstukken. Het is derhalve van belang dat u deze gegevens per omgaande aan ons verstrekt.

Dossiernummer *

Uw gegevens
 
naam *
adres *
telefoon *
e-mailadres *
burgerservicenummer *
werkgever *
naam werkgever
adres werkgever
uitkering *
soort uitkering
naam instantie
plaats
 
heeft u een partner of huisgenoten? *

Gegevens (incl. inkomstenbron) partner + huisgenoten
naam *
adres *
telefoon *
E-mailadres *
burgerservicenummer *
werkgever *
naam werkgever
Adres werkgever
uitkering *
soort uitkering
naam instantie
plaats

Inkomsten
 
netto-inkomen , EURO
netto-inkomen partner , EURO
kindertoeslag , EURO
kindgebonden budget , EURO
alimentatie , EURO
huurtoeslag , EURO
zorgtoeslag , EURO
kostgeld , EURO
subsidie , EURO
gratificatie , EURO

een eenmalig extra uitbetaling, een dertiende maand of een bonusuitkering

vakantiegeld , EURO
overige inkomsten , EURO

ontvangt u eenmalig of periodiek een aanvullend inkomen?


totaal inkomsten p/mnd , EURO

Uitgaven
 
huur/hypotheek , EURO
gas/water/licht , EURO
telefoon , EURO
alimentatie , EURO
verzekeringen , EURO
auto , EURO
ziektekosten , EURO
schoolgeld , EURO
overig , EURO

totaal uitgaven p/mnd , EURO
 
heeft u overige schulden? *

Overige schulden
 
schuldeiser
aflossing p/mnd , EURO
totale schuld , EURO
schuldeiser
aflossing p/mnd , EURO
totale schuld , EURO
schuldeiser
aflossing p/mnd , EURO
totale schuld , EURO
schuldeiser
aflossing p/mnd , EURO
totale schuld , EURO
schuldeiser
aflossing p/mnd , EURO
totale schuld , EURO

Bijlagen
 
bijlage 1 *
bijlage 2
bijlage 3